Príloha č.1

Mesto Banská Štiavnica, Radničné nám. č. 1, 969 24 Banská Štiavnica
Tel: 045/6949613, e-mail: msu@banskastiavnica.sk

UZÁVIERKA NA PODÁVANIE ŽIADOSTÍ JE DO: ………………………...

			Ž I A D O S Ť	
		o poskytnutie dotácie z rozpočtu Mesta Banská Štiavnica	
			v zmysle VZN č. 2/2018	
			pre r o k  ………….	
		
1. ÚDAJE	O ŽIADATEĽOVI		
1.1.	Názov/meno žiadateľa:	
1.2.	Adresa, PSČ:	
	Okres:		Kraj:	
1.3.	Tel.:		E-mail:	
1.4.	IČO:		DIČ:	

1.5.	Štatutárny zástupca (meno, priezvisko, titul):	
	Adresa:		
	Tel.:	E-mail:	
1.6.	Organizačno-právna forma:		
1.7.	Bankové spojenie, číslo účtu:		
	IBAN:		

2.	ÚDAJE O PROJEKTE

2.1.	Názov projektu:		
2.2.	Predpokladaný termín realizácie:	...............................	
2.3.	Požadovaná výška dotácie:	............................... €	
2.4.	Celkový rozpočet projektu:	.....….......................  €	

2.5.  Označenie oblasti na poskytnutie dotácie podľa § 5 VZN:

 KULTÚRA

 ŠKOLSTVO

 ŠPORT

 SOCIÁLNA A ZDRAVOTNÁ OBLASŤ
 REGIONÁLNY ROZVOJ A ŽIVOTNÉ PROSTREDIE

POPIS, CHARAKTERISTIKA PROJEKTU:

CIEĽ PROJEKTU:

ÚČEL POUŽITIA DOTÁCIE:

Dotácie poskytnuté žiadateľovi z rozpočtu Mesta Banská Štiavnica v uplynulých 3 rokoch:

Rok	Poskytnutá dotácia z Mesta Banská	Celkový rozpočet akcie/projektu	
	Štiavnica (v €)	(v €)	

			

3.	ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŠTATUTÁRNEHO ZÁSTUPCU:

Čestne vyhlasujem, že ......................... /žiadateľ/ nemá/nemám záväzky voči Mestu Banská Štiavnica a  voči organizáciám zriadených mestom. 	
Čestne vyhlasujem, že ............................/žiadateľ/ nie je v konkurze alebo v likvidácii a nebol proti mne/nám vedený návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku.	
Čestne vyhlasujem, že ............................./žiadateľ/ , nebol právoplatne odsúdený za tresnú činnosť ani ako štatutárny orgán žiadateľa, resp. člen štatutárneho orgánu.	
Čestne vyhlasujem, že projekt bude prezentovaný dostupnými propagačnými  
prostriedkami………………………………………………………………………………….., 
(napr. Štiavnické noviny, pozvánky, konkrétna web stránka, v médiách, bulletinoch, na výzdobe a pod.),  v ktorých bude uvedený text: akciu/projekt/podujatie podporilo Mesto Banská Štiavnica. 
A toto bude hodnoverne zdokladované pri vyúčtovaní poskytnutej dotácie. 	
Čestne vyhlasujem, že projekt nie je inak finančne podporený zo strany Mesta Banská Štiavnica. 	
Písomne vyhlasujem, že ................... /žiadateľ dáva súhlas primátorovi mesta, poslancom MsZ, hlavnému kontrolórovi mesta,  príslušným odborným zamestnancom ekonomického oddelenia MsÚ Banská Štiavnica a členom príslušnej komisie MsZ nahliadnuť do evidencie žiadateľa za účelom preverenia žiadosti, spôsobu použitia, správnosti účtovných dokladov a zaúčtovania priznanej dotácie. Ďalej vyhlasujem, že dávam súhlas, aby pridelenie resp. nepridelenie dotácie bolo zverejnené v zozname na internetovej stránke mesta a v Štiavnických novinách v rozsahu: názov organizácie, názov akcie/projektu, výška dotácie.	
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé. 	
Toto čestné vyhlásenie som vykonal(a) dobrovoľne a s plnou zodpovednosťou pre potreby Mesta Banská Štiavnica za účelom predloženia žiadosti o poskytnutie dotácie. Zároveň vyhlasujem, že som si vedomý(á) dôsledkov, ktoré by vyplynuli z nepravdivých údajov  v tomto čestnom vyhlásení. 	

.....................................
miesto

.....................................
dátum

....................... .................
pečiatka

...............................................….. podpis štatutárneho zástupcu (konateľa oprávneného konať v zmysle spoločenskej zmluvy

4.	POVINNÉ PRÍLOHY (kópie):

Zmluva alebo potvrdenie o zriadení bankového účtu, ktorého vlastníkom je žiadateľ
Výpis z registra trestov na právnickú osobu, ktorý je vedený Generálnou prokuratúrou Slovenskej republiky
subjekty ako občianske združenia, neziskové organizácie, záujmové združenia a pod. predkladajú doklad
o založení subjektu – zriaďovaciu listinu, zakladateľskú zmluvu, stanovy s potvrdením registrácie
ďalšie dokumenty týkajúce sa projektu
čestné vyhlásenia žiadateľa /príloha č. 1

Informácie týkajúce sa spracúvania a ochrany osobných údajov sú uvedené na stránke mesta
https://www.osobnyudaj.sk/informovanie/00320501/sk/zakladne-informacie
tel. kontakt: 02/ 800 800 80
e-mail: info@osobnyudaj.sk

Rozpočet projektu

Žiadateľ:.............................................................................................................		………………..	
Názov projektu: ................................................................	...............…..............…………….......................	
Termín konania: ........................……..…….......	Miesto konania: ....…………...….......…....................	
				
Položka		Celkový rozpočet	Žiadané z mesta	
		(v €)	(v €)	

I. NÁKLADY NA PROJEKT				

				

				

				

				

				

				

				

	I. Spolu			
			
II. PREDPOKLADANÉ PRÍJMY (VÝNOSY)			
-		.....................................	X	
-		.....................................	X	
				
	II. Spolu		X	
Rozdiel I. – II.			X	

IV. Ďalšie zdroje krytia (konkretizovať)			X	
-		.....................................	X	
-		.....................................		

Potvrdiť pri predkladaní žiadosti:

.............................................         .............................            .....................................                   ................................................
             vypracoval                                     dátum                                 pečiatka                                    podpis štatutárneho zástupcu