Žiadateľ 	...............................................................................................................................................
	V Banskej Štiavnici   ................................................
Mestský úrad
Radničné nám. č. 1
969 01 Banská Štiavnica

Ohlásenie samostatne hospodáriaceho roľníka (SHR) do evidencie mesta Banská Štiavnica

	Podľa § 12 b odseku 1 časti II A zákona číslo 219/1991 Zb. ohlasujem na zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov mesta Banská Štiavnica

		Priezvisko a meno, titul: 	.............................................................................................
		Rodné číslo:	.............................................................................................
		Adresa bydliska - obec:	....................................................... 	PSČ 	....................
	              	ulica    	.......................................................	číslo	....................
		Číslo telefónu: .................................. e-mail: ..................................................................
		Obchodný názov SHR:	.............................................................................................

		Činnosť SHR (vyznačiť – zakrúžkovať druh výroby, výkonov):
			a)  rastlinná výroba 
			b)  živočíšna výroba 
			c)  rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou 
			d)  iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou,
			     hospodárením v lesoch
		Uviesť konkrétny názov činnosti a výmeru pôdy: .......................................................
		............................................................................................................................................
		............................................................................................................................................
		............................................................................................................................................

Činnosť bude vykonávaná od:	.............................................................................................
Miesto vykonávania činnosti:	.............................................................................................
Činnosť budem vykonávať ako hlavné zamestnanie, súbežne s hlavným zamestnaním 1)

Prehlasujem, že ku dňu zápisu do evidencie pod hore uvedeným menom: 1)
	a) podnikám podľa živnostenského alebo obchodného zákona a mám pridelené IČO ..................,
	b) nepodnikám.

	Ohlásenie zápisu do evidencie SHR podlieha zaplateniu správneho poplatku podľa položky 142 písm. a) zákona číslo 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov vo výške 6,50 €. Poplatok zaplatený dňa ........................, potvrdenka číslo.........................

							...........................................................
	podpis žiadateľa
1) nehodiace sa preškrtnite

Samostatne hospodáriaci roľník sa pri ohlásení preukáže:
- ako vlastník pôdy, resp. inej hospodárskej nemovitosti – výpisom listu vlastníctva
- ako nájomca pôdy – nájomnou zmluvou
- doklad o bezúhonnosti – výpis z Registra trestov nie starší ako 3 mesiace

Informácie týkajúce sa spracúvania a ochrany osobných údajov sú uvedené na stránke mesta
https://www.osobnyudaj.sk/informovanie/00320501/sk/zakladne-informacie