....................................................................................................................................................................
Meno a priezvisko žiadateľa , adresa, tel. kontakt

Mestský úrad
oddelenie výstavby, ÚP a ŽP
Radničné námestie č. 1
969 24 Banská Štiavnica

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na odstránenie stavby

označenie a miesto stavby

Mesto, obec .............................................................................................................................................

Druh stavby  ............................................................................................................................................

Parc.č.  .................................................................................... k.ú. .........................................................

Dôvody odstránenia stavby ....................................................................................................................

Predpokladaný termín začatia prác   ......................................................................................................

Predpokladaný termín ukončenia prác ...................................................................................................

Zoznam vlastníkov susedných nehnuteľností :

meno                                                                                                adresa
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Návrh na opatrenia na susednom pozemku alebo stavbe, ak sa majú z týchto nehnuteľností vykonávať búracie práce, alebo ak sa majú tieto nehnuteľnosti inak použiť.:........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Spôsob odstraňovania  stavby/ svojpomocne, dodávateľsky/  ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Odborný dozor bude vykonávať / meno, uviesť presnú adresu/ ....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Stavba bude- nebude odstraňovaná s použitím trhavín ............................................................................

Spôsob naloženia s odpadom....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Využitie uvoľneného pozemku..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

							       ------------------------------------------------                       									podpis stavebníka

Prehlásenie odborného dozora, resp. kvalifikovanej osoby:
Podpísaný..............................................................................................................................
bytom....................................................................................................................................
záväzne prehlasujem, že preberám dozor na asanácii stavby
..............................................................................................................................................
ktorú bude realizovať ..........................................................................................................
a som si vedomý zodpovednosti za jej bezpečné odstránenie................................................

					..................................................................................
						podpis a pečiatka odborného dozora
                                                                               resp. kvalifikovanej osoby*

* kvalifikovaná osoba predkladá doklad o vzdelaní

Vyjadrenie oddelenia ÚP :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

----------------------------------------
podpis  a pečiatka zástupcu obc

Prílohy :
1.	List vlastníctva – starý max. 3 mesiace
2.	Snímka z mapy – stará max. 3 mesiace
3.	Technická správa / popis prác pri odstraňovaní /
4.	2 x fotodokumentácia, 
5.	Prehlásenie odborného dozoru – uviesť presnú adresu
6.	Vyjadrenia: OÚŽP, KPÚ v príp. že sa stavba nachádza v MPR
7.	Potvrdenie o odpojení stavby od verejných rozvodov, od všetkých správcov sietí 
8.	Správny poplatok:	a) fyzická osoba = 20,- € (za každý objekt)
b) právnická osoba = 50,- € (za každý objekt)

Informácie týkajúce sa spracúvania a ochrany osobných údajov sú uvedené na stránke mesta
https://www.osobnyudaj.sk/informovanie/00320501/sk/zakladne-informacie