Obchodné meno, miesto podnikania/sídlo ohlasovateľa 

V ___________________ dňa ________

Mesto Banská Štiavnica 
Mestský úrad
Radničné námestie 1
969 24   Banská Štiavnica

Vec:    
Ohlásenie zmeny adresy prevádzkarne 

Názov prevádzkarne:                          __________________________________________________
Pôvodná adresa prevádzkarne:          __________________________________________________
Nová adresa prevádzkarne:                __________________________________________________

Prevádzkovateľ:		            __________________________________________________
/obchodné meno,sídlo/miesto podnikania,IČO/   __________________________________________________

Zodpovedný zástupca za prevádzku: __________________________________________________
Kontakt: /tel., e-mail/   ________________________________________________________________

Zmena adresy prevádzky nastáva ku dňu: ______________________________________________

								________________________
      podpis + pečiatka