Názov a adresa žiadateľa

 __________________ dňa  __________

Mesto Banská Štiavnica 
Mestský úrad
Radničné námestie 1
969 24   Banská Štiavnica

Vec:    
Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie verejného priestranstva 

Názov žiadateľa:         _______________________________________________________________
Adresa:       		_______________________________________________________________
IČO:			_______________________________________________________________
Kontaktná osoba:	_______________________________________________________________
Kontakt:		_______________________________________________________________

Miesto záberu /ulica/: 	_______________________________________________________________
Rozsah záberu /m²/:    _______________________________________________________________
Účel záberu: 		_______________________________________________________________
Dátum a čas konania: _______________________________________________________________
			_______________________________________________________________
Iné požiadavky: 	_______________________________________________________________
			_______________________________________________________________

								________________________
      podpis + pečiatka