Žiadateľ: .............................................................................................................................................
č. tel. : ..................................................
e-mail : .................................................

							Mesto Banská Štiavnica
							Radničné nám. č. 1
							969 24  Banská Štiavnica

Vec : Žiadosť o prenájom  pozemku.

žiadateľ:
Meno: ......................... priezvisko: ................................. rodné meno: ...............................titul:.............
rod. č.: ................................................... rodinný stav: ........................................................................
adresa trvalého pobytu: ........................................................................................................................
manžel / manželka:   
Meno: ......................... priezvisko: ................................. rodné meno: ...............................titul:.............
rod. č.: ................................................... rodinný stav : ........................................................................
adresa trvalého pobytu: ........................................................................................................................

žiadam/e o prenájom pozemku parc. č. ........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
v k. ú. : .............................................................................

účel využitia pozemku: ..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

o prenájom pozemku žiadam na dobu určitú od ............ do ...................... / na dobu neurčitú *          (*nehodiace sa prečiarknite)

V ..................................dátum: .........................................

										   ...............................
											   Podpis

K žiadosti je potrebné doložiť:

1.	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že v čase podania žiadosti nemá dlh voči Mestu Banská Štiavnica, štátu, daňovému úradu a poisťovniam.
2.	Čestné vyhlásenie o tom že žiadateľ nie je starostom obce, poslancom obecného zastupiteľstva, štatutárnym orgánom alebo členom štatutárneho orgánu právnickej osoby zriadenej alebo založenej obcou, prednostom obecného úradu, zamestnancom obce, hlavným kontrolórom obce, blízkou osobou vyššie uvedených osôb. (tlačivá na: www.banskaštiavnica.sk, alebo na Mestskom úrade.) 
3.	Ak sa jedná o časť pozemku, ktorý je potrebné oddeliť geometrickým plánom, k žiadosti je potrebné doložiť aspoň predbežné zameranie pozemku. 

Informácie týkajúce sa spracúvania a ochrany osobných údajov sú uvedené na stránke mesta
https://www.osobnyudaj.sk/informovanie/00320501/sk/zakladne-informacie