O z n á m e n i e
údajov potrebných pre určenie výšky poplatku za znečisťovanie ovzdušia na rok 
20 ..... (podľa skutočnosti predchádzajúceho roka)

Prevádzkovateľ malého zdroja znečisťovania ovzdušia týmto podľa § 6, ods. 4 zákona č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia, oznamuje údaje, potrebné k určeniu výšky poplatku:

I. 	VŠEOBECNÉ  ÚDAJE:
Názov a adresa prevádzkovateľa zdroja: 
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................Adresa zdroja: 
................................................................................................................................................. 
IČO a bankové spojenie: 
.................................................................................................................................................

II. 	ÚDAJE O MALÝCH ZDROJOCH ZNEČISŤOVANIA OVZDUŠIA:
A) 	Prevádzkovateľ stacionárneho spaľovacieho zariadenia s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW uvádza:
1. 	Typ a počet kotlov:
2. 	Výkon kotla kW:
3. 	Účinnosť % :
4. 	Príkon kotla MW:
5. 	Druh paliva (zemný plyn, nafta, drevo, uhlie ...):
6. 	Spotreba paliva (t/rok, m3/rok):

B) 	Prevádzkovateľ zariadenia ostatných technologických celkov nepatriacich do kategórie veľkých a stredných zdrojov (napr. lakovne, autoopravovne, stolárske dielne a spracovanie dreva, údenie mäsa a rýb, mlyny, pekárne, spracovanie obilia, iná výroba z ktorej vznikajú znečisťujúce látky a pod.) uvádza:
Kapacitu výroby (t/rok, ks/rok):
Spotreba základných surovín (t/rok):
Druh základných a vybraných znečisťujúcich látok (tuhé znečisťujúce látky, anorganické a organické plyny, pary):
Množstvo znečisťujúcich látok (t/rok):
C) 	Prevádzkovateľ skládky palív, surovín, produktov a odpadov, plochy na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môžu spôsobovať znečisťovanie ovzdušia, stavby, zariadenia a iné činnosti znečisťujúce ovzdušie (napr. manipulácia s uhlím, sypkými materiálmi, ČOV, čerpacie stanice PHM s obratom do 100 m3, poľné a spevnené hnojiská, iné zariadenia a pod.) uvádza:
Druh vykonávanej činnosti: 
Druh manipulovanej, skladovanej látky:
Množstvo manipulovanej a skladovanej látky (t/rok):
Veľkosť manipulačnej plochy v m2: 

Oznámenie vyhotovil:
Telefón:      
                                                                                                        pečiatka, podpis
V......................................,  dňa .................................